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別記様式１
感染症（疑）発生報告票
① 報告年月 日 平成 年 月 日（ ） 時 分現在
② 施設等の名称
（種別） （ ）
③ 電話番 号
（ＦＡＸ） （ＦＡＸ － ）
④ 報告 者 職名 氏
名
⑤ 診断 名 感染症（疑）の内容
⑥ 患 者 ※ 別紙に記載
⑦ 施設等の概要 所 在 地
入 所 者 数 等
定員 名（現員 名）
職員数 等 職 員（ う ち 調 理 員 ） 名（ 名 ・ 外 部 委 託 名）
⑧ 症状・経 過
⑨ 治療状 況
⑩対 応
⑪備 考 ※ 調理員等給食担当職員が外部委託の場合は，業者名等を記載
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○ 発熱や呼吸器症状等により感染が疑われる職員等については、 「「 新型コロナ ウイルス 感染症についての相談・受診の目安」の改訂について」
１．制度の導入背景について・２ページ ２．報告対象貨物について・・３ページ
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